Hal-hal yang harus terdeteksi:
1. Berdasarkan
kasus yang ada masalah kesehatan Tn. H yaitu head injury.
2. Identitas
Klien
a. Nama
Klien : Tn. Hasanuddin
b. Umur
: 38 tahun
c. Jenis kelamin :
Laki-laki
d. Pekerjaan :
wiraswasta
e. Alamat :
Mandai poros Maros Makassar
f. Suku :
Bugis
g. Agama :
Islam
h. Status :
Kawin
i.
No. MR : 12.003
j.
Tnggl masuk RS : senin, 15 oktober 2012
k. Diagonosa medis :head
injury
3. Pengumpulan
data
a. Tn.H
jatuh dari motor lalu pingsan (tidak sadarkan
diri) setelah menabrak trotoar dan kepalanya terpental di aspal.Hasil pemeriksaan
fisik: GCS:<8;
b. Tanda-tanda
vital 80/palpasi
c. Denyut
nadi kecil dan tidak teratur
d. Suhu:
380C
e. Pernafasan
: 34x/mt (cheines stoke)
f. Darah
segar mengalir dari kepala, hidung, telinga, disertai muntah.
4. Klasifikasi
data
|
DS:
|
DO:
|
|
Tn.H jatuh dari motor
lalu pingsan (tidak sadarkan diri) setelah menabrak trotoar dan kepalanya
terpental di aspal.
|
a.
Hasil pemeriksaan fisik: GCS:<8;
b.
Tanda-tanda vital 80/palpasi
c.
Denyut nadi kecil dan tidak teratur
d.
Suhu: 380C
e.
Pernafasan : 34x/mt (cheines stoke)
f.
Darah segar mengalir dari kepala,
hidung, telinga, disertai muntah.
|
5. Analisa
data
|
No
|
Diagnosa
Keperawatan
|
Etiologi
|
Problem
|
|
1
|
Gangguan
perfusi jaringan serebral berhubungan dengan kerusakan aliran darah otak
DS:
Klien terjatu dari motor setelah
menabrak trotoar.
DO:
Klien nampak tidak sadarkan diri,
darah segar mengalir dari kepala, hidung, telinga
|
Kecelakaan
lalu lintas
É
Kepala
terpental di aspal
É
Kerusakan
aliran darah di otak
É
Keluarnya
darah dari kepala, hidung, telinga
|
Gangguan perfusi jaringan
|
|
2
|
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidak sadaran
DS:
Keluarga klien mengatakan klien
pingsan (tidak sadarkan diri)
DO:
Klien nampak selalu muntah
|
kecelakaan
lalu lintas
É
Jatuh Pingsan (tidak sadarkan diri)
É
Tidak adanya intake nutrisi
|
Kekurangan nutrisi
|
6. Rencana
Keperawatan
|
No
|
Diagnosa
Keperawatan
|
Tujuan
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
1
|
Gangguan
perfusi jaringan serebral berhubungan dengan kerusakan aliran darah otak
DS:
Klien terjatu dari motor setelah
menabrak trotoar.
DO:
Klien nampak tidak sadarkan diri,
darah segar mengalir dari kepala, hidung, telinga
|
1. Tingkat
kesadaran kompos mentis : orientasi orang, tempat dan memori baik.
2. Tekanan perfusi serebral >60
mmHg, tekanan intrakranial < 15 mmHg.
3. Fungsi
senssori utuh / normal.
|
1.
Kaji tingkat kesadaran dengan
GCS
2.
Pertahankaan suhu normal
3.
Evaluasi keadaan motorik dan
sensori pasien
4.
Monitor tanda vital setiap 1
jam
5.
Berikan obat sesuai program
dan monitor efek samping.
|
1.
Tingkat kesadaran merupakan indikator
terbaik adanya perubahan neurologi
2.
Suhu tubuh yang meningkatkan
akan meningkatkan aliran darah ke otak sehingga meningkatkan TIK
3.
Gangguan motorik dan sensori
dapat terjadi akibat edema otak.
4.
Adanya perubahan tanda vital
seperi respirasi menunjukkan kerusakan pada batang otak
5.
Mencegah komplikasi lebih
dini
|
|
2
|
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidak sadaran
DS:
Keluarga klien mengatakan klien pingsan
(tidak sadarkan diri)
DO:
Klien nampak selalu muntah
|
Klien akan mempertahankan
status nutrisi
|
1.
kaji
kemampuan pasien untuk mengunyah
2.
kaji
kemampuan pasien untuk menelan
3.
jaga
keamanan saat memberikan makan pada pasien
4.
berikan
makanan dalam jumlah kecil dan dalam waktu sering dengan teratur
5.
timbang
berat badan sesuai indikasi
|
1.
mengetahui kemampuan menelan
klienjika klien tidak mampu maka akan di berikan pemasangan NGT
2.
mengetahui kemampuan menelan
klienjika klien tidak mampu maka akan di berikan pemasangan NGT
3.
menjaga keamanan dan
kenyamanan saat makan.
4.
Memenuhi kebutuhan nutrisi.
5.
Mengetahui apakah klien
mengalami penurunan berat badan karena intake nutrisi yang kurang.
|
7. Implementasi
dan Evaluasi
|
Hari/Tgl
|
NDX
|
Jam
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
|
Selasa/16/10/2012
|
Dx.1
|
08.30
09.00
09.15
09.30
10.00
|
1.
Mengkaji tingkat kesadaran dengan GCS
2.
mempertahankaan suhu normal
3.
mengevaluasi keadaan motorik dan sensori pasien
4.
memonitor tanda vital setiap 1 jam
nadi:
80/palpasi
Suhu: 380C
Pernafasan : 34x/mt (cheines
stoke)
5.
memberikan obat sesuai program dan monitor efek samping.
|
S: Keluarga klien mengatakan pasien belum sadarkan diri
O: klien nampak lemah
A: masalah belum teratasi (intervensi 1,2,3,4,5)
P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5.
|
|
Rabu/17/10/2012
|
Dx.1
Dx. 2
|
09.00
09.15
09.30
09.45
10.00
10.30
10.45
11.00
11.30
11.45
|
1.
Mengkaji tingkat kesadaran dengan GCS
2.
mempertahankaan suhu normal
3.
mengevaluasi keadaan motorik dan sensori pasien
4.
memonitor tanda vital setiap 1 jam
nadi:
80/palpasi
Suhu: 380C
Pernafasan : 34x/mt (cheines
stoke)
5.
memberikan obat sesuai program dan monitor efek samping.
1.
mengkaji
kemampuan pasien untuk mengunyah
2.
mengkaji
kemampuan pasien untuk menelan
3.
menjaga
keamanan saat memberikan makan pada pasien
4.
memberikan
makanan dalam jumlah kecil dan dalam waktu sering dengan teratur
5.
menimbang
berat badan sesuai indikasi
|
S: keluarga klien mengatakan pasien sudah sadar, dan klien
sudah mampu mengunya dan menelan makanannya.
O: KU baik
A: masalah teratasi
P: pertahankan intervensi (pasien pulang)
|
